CICAT (Centre d'Infomation et de Conseil en Aides Techniques)

Liberté d'aller et venir dans les établissement sanitaires et sociaux

Mis à jour (Jeudi 18 Juin 2009) Lundi 11 Mai 2009

Index de l'article
Liberté d'aller et venir dans les établissement sanitaires et sociaux
La liberté d'entrer ou non dans un établissement
Le consentement à l'entrée en établissement: un cas concret
Liberté d'aller et venir à l'intérieur d'un établissement
La contention : gestion du risque ou gestion de la liberté
Notes
Toutes les pages

Liberté d'aller et venir dans les établissements sanitaires et sociaux

Articles parus dans RhônALMA Info n° 5, 6 et 7 de décembre 2005, juin 2006 et décembre 2006

La liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux est un thème de réflexion riche et complexe qui nous semblait difficile d'appréhender en un seul article. De plus, ce thème très général regroupe différents niveaux de questionnement :

 

« La liberté d’aller et venir est une composante de la liberté individuelle et elle est inhérente à la personne humaine. La liberté d’aller et venir d’une personne hospitalisée dans un établissement sanitaire ou accueillie dans un établissement médico-social ne doit pas être entendue seulement comme la liberté de ses déplacements à l’intérieur de l’établissement, mais aussi comme la possibilité pour elle de mener une vie ordinaire au sein de l’établissement qu’elle a elle-même choisi. »[1]

Nous avons donc opté pour une série d'article abordant :

- la liberté d’entrer ou non dans un établissement sanitaire et/ou médico-social ;

- la liberté d’aller et venir à l'intérieur de l'établissement sanitaire et/ou médico-social ;

- la contention.

Loin d'avoir la prétention d'apporter des solutions "toutes faites", notre objectif est de fournir au lecteur des pistes de réflexion. L'équipe de RhônALMA pense en effet que l'un des meilleurs garants du respect de la liberté et de l'humanité de chacun est d'alimenter une réflexion constante sur ces sujets.

I . La liberté d’entrer ou non dans un établissement sanitaire et/ou médico-social

Dans la pratique, qu’en ai t-il réellement de cette liberté ? La personne a-t-elle toujours le choix de rentrer en établissement ou bien encore le choix de l’établissement dans lequel elle va entrer ? A priori non. Et cependant, tout doit être mis en œuvre pour que la personne soit partie prenante de ce choix. Quels en sont alors les éléments déterminants et comment la personne décide t-elle d’entrer en maison de retraite ?

Pouvoir entrer ou non en établissement (ou rester chez soi)

Il s'agit ici d'avoir à l'esprit un certain nombre de facteurs qui limitent parfois la possibilité de la personne âgée à rester chez elle ou au contraire à entrer en établissement car, loin des idées reçues, certaines personnes âgées souhaiteraient entrer en établissement mais ne le peuvent pas.

L'existant en terme d'offre (service d'aide et/ou de soin à domicile et structure d'accueil) et l'adéquation de cette offre aux besoins de la personne âgée apparaît comme un élément déterminant de la possibilité d'entrer ou non en établissement. Vient ensuite, le coût : coût du maintien à domicile, coût de l'institution. Certaines pathologies nécessitent une présence quasi permanente d'intervenants au domicile de la personne âgée ; ce qui rend le maintien à domicile plus onéreux qu'une institutionnalisation. Parallèlement le coût de l'institution est un obstacle pour des personnes âgées avec de faibles revenus et notamment lorsqu'elles sont en couple. Enfin, l'existence d'un étayage familial reste un élément déterminant d'un maintien à domicile de qualité et de la possibilité de la personne âgée à choisir son lieu de vie.

Choisir d'entrer ou non en établissement

Les observateurs notent que les raisons de l'entrée en institution comptent trois catégories principales : la dégradation de l'état de santé, une réduction de l'entourage familial et, plus généralement, une situation d'isolement social[2]. Ce constat met en évidence le statut de "dernier recours" que revêt l'entrée en institution. Et en effet, c'est, le plus souvent, en situation de crise et dans l'urgence que se fait le choix d'entrer en établissement. Pourtant, le choix d'entrer en maison de retraite semble devoir résulter d'un long cheminement au cours duquel différents obstacles (deuils, peurs, fantasmes) seront à dépasser.

Choisir d'entrer en institution, c'est choisir de quitter son domicile : ce "chez soi", cet espace intime chargé de souvenirs et d'émotions, porteur des traces de l'histoire de la personne et de son identité ; la personne âgée y a ses habitudes, ses repères, et (loin de la vision des professionnels pour qui le domicile peut représenter un danger) le domicile lui apparaît le plus souvent comme un espace contenant, protecteur, répondant à son besoin de sécurité. A l'inverse, l'institution, c'est l'inconnu (un endroit où la personne n'a plus de repères), la vie en collectivité (dilution de l'identité, perte de l'intimité…). Qui plus est, les établissements gériatriques représentent bien souvent, dans l'imaginaire collectif, le dernier lieu de vie et par conséquent une proximité avec la mort : franchir le pas d'entrer en maison de retraite, c'est symboliquement, mettre un pied dans la tombe. Viennent se mélanger à cela le sentiment d'être un fardeau pour l'aidant naturel et d'une manière plus générale pour la famille (souhait de les rassurer et d'alléger leur taches) ou encore parfois un sentiment d'insécurité.

Ces notions de sécurité/insécurité, déterminantes de la prise de décision d'entrer en établissement, se heurtent bien souvent à la notion de liberté : liberté de choisir son lieu de vie / mise en danger de la personne vivant à domicile. Lorsque la personne âgée est autonome – entendons par-là la capacité de la personne à faire ses propres choix et donc à choisir les risques qu'elle va prendre – la question ne devrait pas se poser. Cependant, la perception du risque est subjective : il existe un écart entre la perception du risque vu par un tiers et la perception qu'en aura la personne âgée. Gardons malgré tout à l'esprit que "vivre, c'est risquer".

Décider d'entrer ou non en établissement

Dans tous les cas, le désir de la personne de rester chez elle doit être entendu, même si cela ne correspond pas à une réalité ; toute prise de décision est un compromis entre un désir et un déterminisme social.

Il faut tendre vers une décision éclairée de la personne et favoriser pour cela : sa participation aux visites d'établissements, sa compréhension des différents documents (livret d'accueil, contrat de séjour…), et l'hébergement en accueil temporaire lorsque c'est possible.
Le consentement est un principe éthique fondamental de l'accueil d'une personne âgée en établissement.

Le consentement – cadre théorique

Chaque personne est un être de raison et de liberté, responsable. Nous devons respecter son intégrité physique et mentale ainsi que son autonomie de volonté.

Consentir et consensus ont la même racine étymologique, il s’agit de « sentir avec » dans le sens de vouloir ensemble dans le cadre d’une relation. C’est un acte de volonté qui affirme un choix.

Cette affirmation n’est possible que par les capacités de compréhension de la personne des éléments de la situation.

La maladie peut affaiblir la capacité de discernement de la personne âgée mais cette atteinte n’est pas constante et est d’importance variable.

L’entrée en établissement est un tel bouleversement dans une vie qu’il est fondamental qu’une personne âgée puisse exprimer son choix dans cette décision.

« La liberté de la personne est alors d’autant plus compromise que non seulement on se passe de son consentement, mais en plus de son information. La personne très âgée, la personne démente peut alors avoir à subir moult placements ou orientations successives en fonction des aléas de ses troubles somatiques ou de ses troubles du comportement… sans jamais en être au préalable informée, dans le mépris complet de son statut de personne, de sa liberté depuis longtemps aliénée, au détriment de ce qui persiste en elle de vie affective et de perception, et en totale négation de son droit à la dignité la plus élémentaire. »[3]

Dans le cadre de la décision de l’entrée en établissement, le directeur est tenu de recueillir le consentement de la personne âgée.

Selon la Charte des Droits et Libertés :

« Toute personne âgée dépendante garde la liberté de choisir son mode de vie. » (Art. 1)
« Le lieu de vie de la personne dépendante, domicile personnel ou établissement, doit être choisi par elle et adapté à ses besoins. »
Pour exercer ce choix les personnes âgées doivent être suffisamment informées.

Qui est le mieux placé pour donner l’information à la personne ?

Chaque situation est particulière, néanmoins on peut prendre en compte la difficulté de la famille dans cette décision. Partagée entre la culpabilité, l’inquiétude, l’épuisement, la famille n’a pas toujours l’objectivité nécessaire.

Quelle est l’information juste et nécessaire pour aider la personne âgée à faire son choix ?

Comment accueillir une information concernant l’entrée en établissement quand le deuil de la vie à domicile n’a pas encore débuté ?

Entrer en établissement est une épreuve difficile à vivre pour la personne âgée, d’où l’importance de créer de bonnes conditions d’entrée. Souvent, la demande d’admission est constituée essentiellement du dossier médical envoyé par les services sociaux des hôpitaux où la personne âgée est accueillie en raison d’une rupture médicale ou sociale. En raison des difficultés à obtenir une place quand la personne ne peut retourner à son domicile, les demandes sont établies dans plusieurs institutions. L’analyse du dossier médical permet à la maison de retraite de se prononcer sur sa capacité de réponse aux besoins médicaux de la personne. Si l’établissement s’engage à l'accueillir, il propose d’informer le parent et sa famille par une rencontre au sein de la structure.

Le consentement à l'entrée en établissement - Un cas concret d’entrée en maison de retraite

(Propos retranscrits d'après un entretien mené auprès d'un directeur de maison de retraite)

" – Parlez-moi de Monsieur X, comment est-il rentré dans la maison ?


- Pour ce monsieur, nous avons reçu de la part de l’hôpital où il était depuis six mois une demande d’admission. C'est un dossier médical qui nous est parvenu directement par l’assistante sociale, sans que nous n’ayons eu de contact avec ce monsieur, ni avec sa famille. Ce dossier médical a reçu un avis favorable du médecin : il s'agit d'une évaluation purement médicale de nos capacités à pouvoir accueillir la personne, c'est-à-dire de répondre aux besoins évalués. Suite à cet avis favorable du médecin, nous avons informé sa famille et le service hospitalier de la possibilité d’accueillir ce monsieur.

Il y a eu un premier rendez-vous avec la famille de ce monsieur dans lequel il a été confirmé la demande d’admission. Donc, à ce stade, elle ne s’est faite qu’avec sa famille ; il n’y a pas eu de rencontre avec lui. C’est l’occasion de s’assurer des démarches administratives puisqu’il y a un dossier administratif à remplir. Puis un rendez-vous avec le médecin de l'établissement a été fixé pour recevoir ce monsieur et sa famille.

- Jusqu’ici est-ce que vous avez une idée du profil de la personne qui va peut-être rentrer dans votre établissement ?


- Uniquement d'après son dossier médical. Lors de l'entretien avec la famille, nous avons des informations sur l’environnement familial et un début de connaissance de la personne mais c'est la vision qu'en a la famille. Dans de très rares cas, la personne âgée est présente dès ce premier rendez-vous.

Par contre, en ce qui concerne la visite de pré-admission, qui n’a lieu que s’il y a une place de libre dans l’établissement, le monsieur et sa famille sont reçus par le médecin et le cadre infirmier. Dans cet entretien, sont évalués la concordance entre la réalité de l’examen médical et le dossier médical fourni. Pour s’assurer qu’il n’y ait pas discordance, le médecin fait une évaluation médicale, de dépendance et éventuellement un MMS, c'est-à-dire un test qui permet d'évaluer les fonctions cognitives.

Suite à cet entretien, si le médecin confirme qu’il y a possibilité sur le plan médical pour notre établissement d’accueillir ce monsieur, une visite de l’établissement est organisée tout de suite après. Cette visite a lieu avec une secrétaire (agent de convivialité) qui lui présente le fonctionnement de la maison, la population qui est accueillie dans la maison et lui fait visiter l’ensemble des lieux communs et la chambre qui lui est destinée.


- Donc ça a été le cas de Monsieur X ?


- Ça a été le cas de ce monsieur. Il a visité la chambre lors de la visite de l’établissement. L'agent de convivialité évalue alors les réactions de la personne à la visite. Ce monsieur était quelqu’un de très "docile", c'est-à-dire qu’à tout ce qu’il a vu, il a été dans le positif, il a été dans la reconnaissance que c’était une maison qui lui plaisait et pourquoi pas venir y vivre.

La difficulté, tout de suite repérée, à la fois lors de la visite médicale et lors de la visite de l'établissement, est que ce monsieur avait des troubles cognitifs faisant qu’il n’avait pas de mémoire, et des troubles de la désorientation. Il n’était donc pas constant dans ses fonctions.

Par moment il avait un discours très cohérent, et par moment il n’en avait pas du tout.

Puis je l’ai reçu avec sa famille, son fils, et là, je leur ai demandé les motifs, très précisément pour lesquels il rentrait dans l’établissement et si ce monsieur, par rapport à l’impossibilité qu’il avait de rentrer chez lui, était d’accord. Et Monsieur X m’a dit qu’il n’était pas contre, mais qu’il ne voyait pas pourquoi il ne rentrerait pas chez lui.

Donc nous avons rediscuté sur les risques qu’il courait quand il était chez lui. Ce monsieur n’avait pas la perception qu’il y avait un risque pour lui-même. Mais il n’était pas opposé à entrer dans l’établissement, parce que cela faisait six mois qu’il était à l’hôpital et pour lui c’était un changement d’institution.

Lors de l’entretien, j’ai demandé à sa famille de sortir. Tout le temps de l’entretien il a exprimé vouloir préserver ses enfants, c'est-à-dire que ce qui était important pour lui était « je ne veux déranger personne, donc si mes enfants ont décidé qu’il fallait que je vienne là c’est bien ».

Puis il m’a dit qu’il voulait rentrer chez lui parce qu’il était bien chez lui, et que bien que l’établissement soit bien, agréable, vraiment, la chambre était trop petite. On est sur des considérations très matérielles.

Ce monsieur avait un discours ambivalent.

Dans l’exposé de l’environnement familial, ce monsieur est dans une situation relativement simple, deux enfants avec lesquels il n’y a pas de conflits et les enfants sont dans une grande souffrance pour savoir exactement ce que leur père veut faire. C'est-à-dire que la non-réponse, ou l'indécision du père est quelque chose qui était prégnant dans la situation.

Finalement, à la question de savoir s’il était d’accord ou non pour rentrer dans l’établissement, ce monsieur a dit qu’il était d’accord.

Là il y a eu un délai très court de trois jours pour lesquels je lui ai demandé une confirmation définitive pour son entrée. Et nous avons trois jours plus tard fixé la date réelle d’admission qui a eu lieu trois jours après.

Il y a eu entre l’entretien et son entrée six jours.


- Comment recueillir le consentement de quelqu’un qui est aussi ambivalent ?


- Difficilement. Mais il n’y a pas eu de la part de ce monsieur d’opposition à venir dans l’établissement. Cette question a été posée plusieurs fois. Au vu des difficultés cognitives de ce monsieur, je lui ai demandé en entretien, j’ai fait à nouveau entrer sa famille et j’ai expliqué qu’il m’avait dit qu’il était d’accord et en présence de sa famille, je lui ai demandé de me le redire. Et il a répété qu’il était d’accord pour entrer.

La question du consentement peut être réévaluée, y compris quand la personne est entrée dans l’établissement. On s’assure par la suite que la personne est toujours d’accord pour être là. Ce que je peux dire c’est que ce monsieur, au bout de quinze jours dans l’établissement dit toujours qu’il est bien dans cette maison.

J’avoue que c’est une sacrée question, et qu'elle est vraiment fonction de chaque situation.

Je pense que la question est beaucoup plus difficile pour les gens dont on n’observe pratiquement plus aucune capacité de discernement. Lui en avait quand même encore.

La possibilité qu’il a, je l’ai bien réaffirmé, c’est que l’entrée en établissement n’était pas quelque chose de forcément définitif et que cela pouvait être remis en cause s’il le souhaitait, soit en en faisant part à sa famille, soit en le disant directement à l’établissement.


- Pour terminer, faites-vous des "bilans d’entrée" six mois plus tard, par exemple ?


- Non, mais je pense que c’est souhaitable. Par contre, chez nous, la personne est systématiquement vue par la psychologue au cours d'un bilan après ce qu’on appelle la phase d’adaptation. Elle est vue à son entrée, et la psychologue instaure de façon régulière des entretiens pour évaluer l'adaptation au sein de la maison.

En fait c’est la psychologue qui nous dit où en est la personne…et chaque entrée fait systématiquement l'objet de la mise en place d'un suivi avec la psychologue de l'établissement.

II. La liberté d’aller et venir à l’intérieur d’un établissement

Nous partons ici du constat que la liberté d’aller et venir au sein des institutions médico-sociales peut être préservée, si ces dernières ne se laissent pas scléroser par des principes de précaution ou faute de moyen. Le développement d’une culture d’accompagnement ayant pour noyau le respect de la personne accueillie, se présente comme étant la démarche à adopter. En France, les chiffres sont éloquents : 15% des personnes vivants en institution ont l’interdiction de sortir ; 20% des résidants franchissent assez souvent et sans aide le seuil de leur établissement ; et 55% ne jouissent pas pleinement de leur liberté d’aller et venir.

Après un éclairage sur les causes liées à l’institution elle-même (architecturale, organisationnelle, sécuritaire…), nous exposerons les ressources existantes pour le respect de ces libertés.

I. Conditions favorables à la liberté d’aller et venir

1) Architecture et organisation

De l’hospice au V120, en passant par les legs de châteaux ou de couvents, jusqu'aux foyers logements réhabilités en EHPAD, les établissements médico-sociaux opèrent une mutation plutôt lente vers la réflexion sur l’agencement de leurs « fondations », à l’image de la politique vieillesse de notre état, très loin des évolutions de ses propres vieux. Depuis quelques années maintenant, les réflexions architecturales et organisationnelles s’articulent enfin à la question centrale : comment adapter nos établissements aux publics qu’ils accueillent et non l’inverse ?

Optimiser la fonctionnalité des locaux et l’efficience des organisations peut participer à garantir la qualité de l’accompagnement et des services proposés aux usagers, soutenir leur liberté d’aller et venir, et faciliter les missions des professionnels. Il est donc nécessaire de penser l’aménagement de l’immatériel tout comme du matériel, en adéquation avec les caractéristiques des personnes accueillies. Pour exemple, le choix des couleurs des revêtements, de l’agencement des lumières, de la présence d’horloges ou de calendriers favorise le repérage et permet aux personnes atteintes de troubles de l’orientation spatio-temporelle de pouvoir circuler.

2) Médical et sécurité

Les motifs thérapeutiques sont souvent avancés pour justifier la restriction de l’espace de circulation d’une personne. Difficulté ou impossibilité à la marche, agressivité, chutes fréquentes… Autant de causes identifiées comme étant la raison de leur confinement en fauteuil, dans leur chambre ou dans le « meilleur » des cas, en salle commune. Or, le diagnostic médical ne doit pas à lui seul engager une restriction de liberté.

Notons que les nouvelles orientations de la conception du handicap expriment l’idée que l’incapacité générée par un dysfonctionnement ne prend sens qu’en relation à son environnement. La logique sécuritaire sous tendue par les précautions médicales, parfois erronées, ne doit en aucun cas justifier l’absence de droit. La sécurité ne prime pas sur la liberté ; comment concilier ces principes apparemment opposés ? Il n’est de sécurité légitime que celle qui est mesurée et partagée par les deux parties : institution / personne concernée. La prise de risque se doit d’être discutée, évaluée et partagée. De plus, certaines études démontrent avec force l’accélération des pertes de capacités, par exemple lorsque la marche n’est plus stimulée. Allain Villez souligne : « les risques accidentels susceptibles d’engager plus facilement la responsabilité des personnels ont tendance à être surévalués. A l’inverse, les risques de perte d’intégrité physique, sociale... des personnes sont minimisées. »[4]

II. Comment accompagner l'usager dans l'exercice de ses libertés ?

A- Les obligations réglementaires

Une nouvelle conception de la responsabilité amène à valoriser le principe de précaution. Les droits issus de la loi du 2 janvier 2002 sont parfois difficilement conciliables.

L’accompagnement des droits des personnes âgées dans un établissement est donc une nécessité bien qu'il s'avère d'une très grande complexité.

Ainsi, comment concilier l’impératif pour les structures d’assurer la sécurité des résidents et de préserver l’expression de la liberté ?

Ainsi, comment les structures peuvent-elles concilier ces deux impératifs que sont l'assurance de la sécurité des résidents et la préservation de l'expression de la liberté ?

Les personnes âgées ont plusieurs moyens de pouvoir affirmer leurs droits dans les établissements d’accueil :

• A l’admission :
  
  • Afin de pouvoir exprimer un consentement « éclairé » pour son entrée dans l’établissement, la personne âgée et sa famille ont droit à une information « claire et loyale ».
    Le livret d’accueil décrit la situation géographique, les équipements et les moyens d’accès.
    Il présente l’organisation générale et les prestations offertes.
    La personne âgée trouvera dans le livret les modalités d’admission et de séjour ainsi que le mode de vie offert dans l’établissement.
  • Le contrat de séjour : il définit les objectifs et les composants de l’accompagnement. L’ensemble des prestations offertes doit y être mentionné. Le contrat définit les conditions d’accueil et les modalités financières. La durée du contrat de séjour y est clairement inscrite ainsi que les conditions de résiliation.

• Lors du séjour :
  • Le règlement de fonctionnement :
    
    Il est lui aussi obligatoire dans tous les établissements sociaux. Il reprend le projet d’établissement et définit les droits des personnes accueillies et les obligations et devoirs nécessaires au respect des règles de la vie collective. Le règlement doit être soumis pour consultations au personnel et aux usagers. Il est établi pour une durée maximale de 5 ans et doit être diffusé à tous les intervenants dans l’établissement.
  • Le conseil de vie sociale :
    
    Depuis la loi de 1975, dans les établissements sociaux et médico-sociaux, « les usagers et les personnels sont obligatoirement associés au fonctionnement de l’établissement ». En 1991, l’obligation est de créer des « conseils d’établissement ».
    
    C’est un décret du 25 mars 2004 qui détermine les modalités du « conseil de vie sociale ». Il souligne la volonté de participation des personnes âgées dans l’institution.
    
    Il doit se composer de représentants des résidents, des familles, des personnels, et de l’organisme gestionnaire.
    
    C’est un lieu d’information et d’échanges, il permet d’émettre des avis sur la vie quotidienne, l’organisation interne, l’animation et la vie culturelle et de faire des propositions. Il offre la possibilité d’interpeller les pratiques et de questionner les projets de l’établissement.
    
    Un certain nombre d’outils est donc disponible pour permettre l’exercice des droits des usagers. Pour ceux qui désirent approfondir ces questions, il est conseillé de lire l’ouvrage de Jean-Marc Lhuillier « le droit des usagers dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux » 2ème édition Ed. ENSP.

B - Le niveau individuel

1) Evaluation des capacités

Les capacités altérées (motrices, sensorielles, cognitives ou mentales) doivent être évaluées afin d'envisager les compensations possibles (déambulateur, fauteuil roulant, appareillage auditif…) - rappelons qu'une déficience correctement compensée (aménagement de l'environnement, aide technique) ne conduit pas forcément au handicap.

Même lorsque ces capacités sont sévèrement diminuées, il faut tendre vers la récupération ou tout au moins le maintien au maximum de ces capacités, ce qui suppose leur stimulation, leur mise en exercice.

Mais l'évaluation de la personne consiste également à estimer les capacités préservées, voire à mettre en valeur le potentiel inexploité de la personne. C'est sur ces capacités que l'on pourra s'appuyer pour l'accompagner dans l'exercice de sa liberté.

Il est également nécessaire d'évaluer les besoins et de prendre en compte les souhaits de la personne.

La mise en place des aides humaines et techniques doit intégrer l'ensemble des éléments de cette évaluation.

2) Evaluation des risques

L'évaluation du risque doit reposer sur un principe de prévention individuelle et non sur un principe de précaution en général.

Une fois le risque d'ordre physique et/ou psychique objectivement identifié et évalué, des réponses concrètes visant à préserver l'exercice de la liberté doivent être recherchées.
La balance entre les risques réellement encourus par la liberté d'aller et venir, dans et hors de l'établissement, et les risques d'aggravation de l'état de santé, conséquence du confinement, doit être évaluée par l'équipe de professionnels de l'institution.

Cette évaluation doit être renouvelée aussi souvent que nécessaire.

Toute restriction d'aller et venir n'est envisageable que si son bénéfice l'emporte sur les risques éventuels induits par le maintien de cette liberté.

3) Centration sur la personne

L'élaboration d'un projet de vie individualisé permet de définir pour chaque personne, les conditions d'exercice de la liberté d'aller et venir, en fonction des besoins et attentes de la personne, de ses capacités et des possibilités de compensation de ses déficits, notamment par un programme de soutien individuel et collectif.

L'objectif de ce projet est d'améliorer les conditions et la qualité de vie de la personne, notamment en préservant au maximum ses relations humaines et sociales.

Cela peut nécessiter l'acceptation d'une prise de risque afin de favoriser l'autonomie et la participation de la personne à la vie sociale.

4) Identification des réponses possibles et alternatives

Il s'agit d'identifier les ressources disponibles aussi bien les capacités restantes (ou à développer) de la personne, que les ressources extérieures (techniques, humaines, institutionnelles, familiales…).

L'aspect relationnel et humain doit toujours être privilégié.

5) Dialogue pluridisciplinaire

Il doit impliquer tous les intervenants à la fois témoin et acteur de la réalité humaine de la personne âgée.

Cela permet notamment de dépasser l'approche strictement médicale pour prendre en compte la personne humaine dans sa globalité.

La privation de liberté apparaît bien souvent comme la seule solution à une situation insuffisamment analysée. Le dialogue pluridisciplinaire, sans résoudre toutes les situations, permet de proposer de nouvelles pistes d'accompagnement et de prendre la meilleure décision possible pour le bien être du résident.

6) Importance des réévaluations

Nous l'avons vu précédemment, le travail pluridisciplinaire permet d'avoir une vision plus riche, nous en arrivons maintenant à la dernière étape de la démarche : l'étape de la décision.

Il faut souligner l'importance, à cette étape, de la recherche du consentement ou à défaut s'assurer de la compréhension de la personne quant à la décision prise. Pour cela, il est essentiel d'impliquer les familles et les proches dans l'étape de la décision.

Outre la nécessité éthique, il s'agit de s'assurer de la compréhension et de l'appui des familles dans l'application des décisions prises, ce qui est une condition de la réussite de l'accompagnement de la personne.

L'application de la décision prise en collégialité doit faire l'objet de beaucoup de vigilance de la part des personnels ainsi que des cadres de l'institution. Elle doit toujours être portée par un référent qui devra s'assurer de son application concrète.

Ce référent aura également en charge de mener des réévaluations régulières de la situation.

Ces dernières sont construites sur les mêmes bases que l'évaluation initiale mais elles ne s'inscrivent pas dans la même démarche.

L'évaluation initiale permet de fournir un socle de base, à partir duquel on va tenter de décrypter la situation et les réponses que l'on peut y apporter.

Les réévaluations viseront à mettre en évidence la tendance d'évolution de la situation.

Réévaluer nécessite du temps, et représente donc pour l'institution une étape difficile à intégrer.

C'est une difficulté importante dans l'institution en raison du temps que cela nécessite. Dans de nombreuses institutions, on considère que les réévaluations se feront "si nécessaire"

Cette approche a le défaut de placer l'institution dans un processus de réaction et non de prévention. On le sait, l'urgence tend à faire prendre des décisions plus radicales et donc moins protectrices pour la personne accueillie.

Nous pouvons conclure qu'une formule mixte serait plus adaptée : imposer des dates de mise à jour régulières, tout en laissant la liberté de réviser les décisions si la nécessité se fait sentir.

Ces mises à jour systématisées permettent au référent et aux équipes d'avoir une vision plus approfondie des situations et d'anticiper d'éventuels problèmes.

La question qui se pose ici reste le temps, mais dans beaucoup de domaines on sait que la prévention est un investissement souvent vite "rentabilisé".

Prendre le temps c'est sûrement en gagner.

Et pour compléter . . .

& CAUSSE D. "Liberté d'aller et venir dans les établissements médico-sociaux et obligation de soins et de sécurité." Actes de la conférence de consensus des 24 et 25 novembre 2004 ; Ed. ENSP

Disponible en ligne : www.anaes.fr

& BILLE M. " L'entrée en institution. Dernière mise en demeure."

Art. in Gérontologie et société;2005 ; N° 112 ; p. 63-72.

& RAYNAL Fl. " Etablissements sanitaires et sociaux. Oser promouvoir le liberté d'aller et venir des usagers. " Art. in Actualités Sociales Hebdomadaires ; 2005 ; N°2390 ; p.31-31.

III. La contention : gestion du risque ou gestion de la liberté ?

La liberté d’aller et venir est un droit fondamental du citoyen qu’il est parfois difficile de maintenir dans certains contextes. Nous nous sommes intéressés dans cette série d’articles aux conditions favorisant le respect de ces libertés. Dans celui-ci, nous souhaitons explorer la problématique de la contention et les questions qu’elle soulève.

Pour amorcer l’approche de la contention, nous nous sommes attachés à la définir, puis nous dressons un bilan des pratiques professionnelles permettant d’appréhender de quoi il retourne dans les réalités soignantes, et nous conclurons par une réflexion sur la mise en œuvre de celle-ci.

I- Définition et différents types de contention

Le terme "contention" est emprunté au latin classique "contentio" : tension, effort, lutte, conflit, rivalité, et de "contenderre" qui signifie « lutter ». Nous retrouvons dans l’étymologie du mot une connotation plutôt négative.

Autres conceptions, le verbe " contenir" sous-tend deux idées, auxquelles sont associées deux attitudes :

• contenir au sens « avoir à l’intérieur de » qui sous-entend une attitude passive,
• et contenir « retenir, empêcher de », qui sous entend une attitude active.

Toutes deux impliquent l’idée d’une dynamique de maintien d’un élément dans un état donné, par l’existence de limites.

Deux natures de contention sont communément distinguées : la contention active (contention posturale, par exemple dans les techniques de rééducation : pose d’un corset) et la contention passive, caractérisée par « l'utilisation de tous moyens, méthodes ou matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans le seul but d'obtenir de la sécurité pour un patient qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté »[5].

Nous comprenons que la pose de contention répond à un but : assurer la sécurité de la personne et / ou de son entourage lorsqu'il existe un danger pour elle ou ce dernier.

Les contentions sont catégorisées selon quatre types :

- Les contentions physiques (ou mécaniques) : toute forme d’attache (bracelet, gilet, ceinture, barrières de lits) ou d’actes (tirer la table du repas afin que la personne ne se lève pas, tirer parti d’un déficit réduisant la capacité à satisfaire la liberté d’aller et venir…)

- Les contentions pharmacologiques (ou médicamenteuses) : utilisation abusive ou inappropriée de tranquillisants, antidépresseurs, neuroleptiques…

- Les contentions architecturales : enfermement, limitation de l’espace de circulation, aménagement de l’environnement ne facilitant pas la liberté d’aller et venir (cacher la poignée de la porte, dissimuler la sortie, tirer parti d’un déficit réduisant ainsi la liberté d’aller et venir)…

- Les contentions psychologiques : injonctions répétées adressées à la personne réduisant sa liberté d’aller et venir (Ne vous levez pas ! Restez assis ! Restez au lit ! N'allez pas dehors !), toute forme de menace, de chantage, d’humiliation réduisant la capacité à satisfaire sa liberté d’aller et venir…

Le législateur ne se prononce pas clairement sur l’autorisation ou l’interdiction de la contention : elle n’est pas explicitement interdite ou autorisée. Le droit des usagers et le droit fondamental de libre circulation induit que tout atteinte à ce droit est de fait répréhensible, et incite à l’interdire. Toutefois, elle ne l’est qu’en partie puisqu’elle fait objet, d’une codification très stricte suivant les recommandations des bonnes pratiques professionnelles préconisées par l’H.A.S.[6]. Elle doit faire l’objet d’une prescription médicale. C’est un acte de soin à part entière.

II. Bilan des pratiques

Bien que de plus en plus contestée, la contention reste encore fortement banalisée. Dans la littérature, sa prévalence varie entre 18 et 80%[7]. Ces chiffres amènent nécessairement la question de leur représentativité Que peuvent nous dire des estimations aussi éloignées ? Si ce n'est que l'on connaît mal le taux d'usage de la contention. Par conséquent, il semble donc que la contention reste insuffisamment évaluée.

Le principal argument mis en avant lors de la pose de contention est la sécurité de la personne. Ce qui prévaut est le principe de précaution pour prévenir la réalisation d’un risque – risque latent mais dont on ne peut être certain qu’il va se réaliser. Dans la pratique, la décision de contention semblerait se fonder plus sur une impression que sur une évaluation précise de ce risque[8]. La décision émane encore souvent d’une seule personne et n’a généralement donné lieu ni à une réflexion, ni à une argumentation notée dans le dossier de soins[9]. La contention résulte même parfois d’une pratique systématique qui évite de réfléchir (par exemple, mise en place automatique de barrières de lit la nuit pour la quasi-totalité des patients).

Une étude menée par l'Office Stéphanois des Personnes Agées auprès de 46 services de gériatrie a montré qu'à la question "êtes-vous prêts à prendre des risques et à supprimer une contention", 67% des soignants répondent non.[10]

Nous pouvons retrouver là, la difficulté de remettre en cause les pratiques lorsqu’elles sont ancrées depuis plusieurs mois, plusieurs années parfois, "avec une tendance à ce que l'on pourrait appeler une régression opérationnelle"[11].

Cette systématisation des pratiques peut être également encouragée par le poids de certaines familles, le manque de soutien de l’encadrement parfois, et le personnel.

L'utilisation de la contention s’adresse le plus souvent à des personnes âgées vulnérables, dépendantes, parfois opposantes, et dont les capacités de compréhension sont altérées par un déficit cognitif.

Les motifs les plus fréquents d’utilisation de la contention sont :

• la prévention des risques de chutes ;
• les déambulations excessives (dont la prévention des risques de fugues ou de sorties à l'insu de l'équipe soignante) ;
• l’agitation (prévention des risques de violence de la personne âgée vis à vis d’elle-même ou vis à vis d'autrui).

Pourtant, à l’heure actuelle, aucune étude ne prouve l’efficacité de la contention dans la prévention de ces risques. Ainsi, le nombre de chutes graves (responsables d'une fracture, d'une blessure, nécessitant le recours à un médecin ou entraînant un repos de plus de 2 jours) augmente chez les patients attachés (17% versus 5%) et l'existence d'une contention est un facteur de risque de survenue de chutes.[12]

Loin de réduire les risques auxquels s’exposent ou sont exposées les personnes âgées, ces conduites sécuritaires ne font que déplacer le risque, l’accroissent parfois et en transforment sa nature.

Les risques de complications sont variés : ils vont du simple inconvénient à des conséquences irréversibles, jusqu'au décès de la personne (la contention serait responsable d'1 décès sur 1000 en institution pour personnes âgées).


Les complications suivantes sont notamment rapportées :

• escarres (22% au-delà de 4 jours)
• contractures, perte de réflexe de la marche
• infections nosocomiales (12% au de la de 4 jours)
• encombrement pulmonaire, fausses routes
• incontinence urinaire et/ou fécale
• apparition de troubles du sommeil, de l'alimentation, de l'hydratation
• apparition ou aggravation d’une confusion ou d’une désorientation
• troubles du comportement, agitation.[13]

A ces conséquences non négligeables de la contention sur la personne "contenue" viennent

s'ajouter des répercussions sur le vécu des équipes de soins (malaise, culpabilité…). Paradoxalement, l'utilisation de la contention ne semble pas générer un sentiment de sécurité chez les soignants alors que c'est le premier motif évoqué pour justifier cette décision.

III. Mise en œuvre de la contention et support de réflexion

La mise en œuvre de la contention, nous l’avons vu précédemment, est souvent une réponse qui se systématise. Nous allons présenter les recommandations faites par la Haute Autorité de Santé (H.A.S. anciennement A.N.A.E.S. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) concernant la contention.

Référentiel de la pratique pour la contention[14] :

• Critère 1 : la contention est réalisée sur prescription médicale. Elle est motivée dans le dossier du patient
• Critère 2 : la prescription est faite après l’appréciation par l’équipe pluridisciplinaire du rapport bénéfice/risque pour le sujet âgé.
• Critère 3 : une surveillance est programmée et retranscrite dans le dossier du patient. Elle prévient les risques liés à l’immobilisation et prévoit notamment les soins d’hygiène, la nutrition, l’hydratation et l’accompagnement psychologique.
• Critère 4 : la personne âgée et ses proches sont informés des raisons et des buts de la contention. Leur consentement et leur participation sont recherchés.
• Critère 5 : le matériel de contention sélectionné est approprié aux besoins du patient. Il présente des garanties de sécurité et de confort pour la personne âgée.
  • Dans le cas de la contention au lit, le matériel est fixé sur les parties fixes, au sommier ou au cadre de lit, jamais au matelas ni aux barrières de lits.
  • Dans le cas de la contention en position allongée, les risques liés aux régurgitations et aux escarres sont prévenus.
• Critère 6 : l’installation de la personne âgée préserve son intimité et sa dignité.
• Critère 7 : selon son état de santé, la personne âgée est sollicitée pour effectuer des activités de la vie quotidienne et maintenir son état fonctionnel. La contention est levée aussi souvent que possible.
• Critère 8 : des activités, selon son état, lui sont proposées pour assurer son confort psychologique.
• Critère 9 : une évaluation de l’état de santé du sujet âgé et des conséquences de la contention est réalisée au moins une fois toutes les 24 heures et retranscrite dans le dossier du patient.
• Critère 10 : la contention est reconduite, si nécessaire après réévaluation, par une prescription médicale motivée toutes les 24 heures.

La pose d’une contention est généralement considérée comme un acte médical, elle est donc soumise à une réglementation claire : le médecin qui applique cette contention doit se référer aux recommandations et aux bonnes pratiques.

Comme nous l’avons vu, la pratique de contention reste trop souvent un acte systématique dont l’application mécanique est exempte de sens.

On entend ainsi des équipes dire « j’ai vu que M. Untel avait les barrières de son lit levées, je n’ai pas compris pourquoi, je ne l’avais pas vu hier. Je les ai donc remises », pensant que c’était comme cela qu’il fallait faire.

Or la contention devrait être un acte décidé collectivement engageant la responsabilité et la vigilance de tous les professionnels. Une attention est à porter par chacun des professionnels qui ne doit pas, sous couvert de cette responsabilité partagée, se dédouaner de la sienne propre en pensant par exemple que si lui n’agit pas « son collègue s’en chargera ».

Cette notion de responsabilité permet d’appréhender la question de la contention de manière plus claire : il est de la responsabilité du soignant d’agir suivant les choix de la personne qu’il accompagne.

Ainsi, lors de la pratique d’une contention nous devons nous poser la question suivante : qui protège-t-on ? Agit-on dans l’intérêt de la personne âgée ? de sa famille ? ou dans l’intérêt des professionnels ?

Les familles peuvent prendre deux positions : s’opposer à la mise en place d’une contention ou la souhaiter. Nous pouvons, par exemple, observer dans le refus de la contention un mouvement de déni de la diminution des capacités du parent. Dans ce type de situation, il appartient à l’institution d’argumenter ses décisions, d’autant plus que c’est le sens d’une des recommandations (Critère n°4) émises la H.A.S. concernant la participation de la famille à la décision de contention.

Même si dans les faits, la participation de la famille à cette décision n’est pas toujours possible, ni toujours souhaitable en fonction des enjeux relationnels entre la famille et son parent, l'informer reste primordial et nécessite un travail en amont sur la décision de pose d’une contention.

Nous avons défini quelques éléments concernant la mise en place d’une contention, guidés par les critères de la H.A.S., nous pouvons donc en extraire un principe guide central :

"Toute décision de contention se fera dans le respect de l’autonomie et de l’indépendance de l’adulte âgé concerné. La bonne compréhension des informations données et le consentement éclairé de la personne sont systématiquement recherchés. "

Pour s’accorder à cette exigence, plus complexe qu’il n'y paraît, il nous semble pertinent d’ajouter un critère à ceux de la H.A.S. :

• Critère 0 : avant toute mise en place de contention, il aura été examiné toutes les alternatives possibles par le décideur. Dans le cas d’un échec de ces alternatives, la mise en place d’une contention pourra être envisagée.

A travers cet article, notre objectif était de donner des éléments au lecteur afin qu’il puisse se représenter le phénomène de la contention de la manière la plus simple et lisible possible, et de lui proposer des pistes de réflexion pour en appréhender les multiples problématiques qui y sont liées.

Rappelons qu’il ne s’agit pas pour nous d’incriminer les professionnels qui pratiquent la contention, mais plutôt de construire une réflexion éthique de cette pratique et des problématiques qui lui sont adjacentes, afin d’en étayer et d’en faciliter la compréhension, l’anticipation et la mise en œuvre.

Pour lutter contre la maltraitance faite aux personnes âgées, dont la contention abusive est l’un des spectres, s'imposent la prévention par la vigilance aiguisée de chacun et la réflexion interdisciplinaire.

Afin que la contention demeure un geste de soin, l’institution doit permettre à ses professionnels de penser les situations, de ne pas rester isolés et de partager la responsabilité et les risques ensemble, avec la personne âgée concernée et pour son bien être.

Rappelons que l’apprentissage de la liberté, en tant que valeur absolue, s'acquiert peu à peu et n'est pas sans risque. Cet apprentissage relève parfois du travail de toute une vie et les contentions "abusives" ou "sauvages" bafouent cette liberté qui fait d’un être humain un être digne.

Anne-Lise, Bertrand, Frédérique, Elisabeth.

Sur la valeur juridique des bonnes pratiques médicales et la contention

Les recommandations de bonnes pratiques médicales délivrées par l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) devenue depuis l’HAS (Haute Autorité de Santé) sont-elles devenues une source de responsabilité ?

En d’autres termes, un professionnel de santé qui ne les respecterait pas peut-il voir sa responsabilité retenue ? A cette question, le Conseil d’Etat (CE 26 septembre 2005) a répondu par l’affirmative en précisant toutefois « que si les recommandations de bonnes pratiques ainsi définies, qui visent normalement à donner aux professionnels et établissements de santé des indications et orientations pour l'application des dispositions législatives et réglementaires relatives à l'accès des patients aux informations médicales, n'ont pas en principe, même après leur homologation par le ministre chargé de la santé, le caractère de décision faisant grief, elles doivent toutefois être regardées comme ayant un tel caractère, tout comme le refus de les retirer, lorsqu'elles sont rédigées de façon impérative [...] ». Le Conseil d'Etat convient donc que les recommandations qui sont édictées dans un sens qui les rend obligatoire, ont de ce fait une valeur normative. Les recommandations ne servent donc plus à donner des indications et à orienter les professionnels de santé lorsqu'elles sont rédigées à l'impératif mais bien à leur donner de nouvelles obligations, sources de responsabilité.

Blandine.

Sur le Rapport de l'expérimentation nationale : Audit Clinique Ciblé appliqué à le diminution de la contention physique chez la personnes âgée :

En 2005, la H.A.S. a proposé à des établissements accueillant des personnes âgées de mener un audit clinique ciblé sur la diminution de la contention physique chez l'adulte âgé.

Le rapport de cette expérimentation est disponible en ligne sur le site de la H.A.S. (www.has-sante.fr).

27 établissements ont réalisé cet audit clinique ciblé. Ceux-ci ont permis une amélioration importante et significative de plusieurs critères. Ainsi au terme de la seconde évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de cette expérimentation, il apparaît intéressant de souligner, notamment, la nette amélioration :

• du taux de prescription par le médecin, de la motivation et de la durée de la contention,
• de l'utilisation d'un matériel adéquat,
• des activités proposées pour le confort psychologique, …

Des critères sont apparus comme difficiles à mettre en œuvre, d'autres ont entraîné la création et la mise en service de nouveaux outils, portant par exemple sur les moyens matériels disponibles, ou encore facilitant la traçabilité de la contention.

Sabrina

Et pour compléter . . .

Rapport de l'expérimentation nationale : Audit Clinique Ciblé appliqué à le diminution de la contention physique chez la personnes âgée ; Service Evaluation des Pratiques Professionnelles de l'H.A.S. ; Juin 2006 – disponible sur www.has-sante.fr

Limiter les risques de la contention de la personne âgée ; Service Evaluation des Pratiques Professionnelles de l'A.N.A.E.S., Octobre 2000 - disponible sur www.has-sante.fr

Traitement et prise en charge des personnes âgées en situation de dépendance, Directives médico-éthiques et recommandations ; Académie Suisse des Sciences médicales ; www.assm.ch

Sur les contentions ; Dr Bernard PRADINES ; http://www.geocities.com/bpradines/somcontentions.htm

[1] Liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, et obligation de soins et de sécurité – Conférence de consensus - Paris, 24 et 25 novembre 2004 – Textes des recommandations.

[2] MALLON I. – Vivre en maison de retraite : le dernier chez soi – Le sens social, P.U.R. - Rennes, 2004 .

[3] Louis Ploton et Françoise Souillard : « Quand l’acceptation passive, pour ne pas dire la résignation, tient lieu de consentement. L’homme très âgé, quelle liberté. »Extrait des Actes du 3ème congrès francophone des Droits de l’homme âgé. Genève 1991.

[4] Allain Villez ; Oser promouvoir la liberté d’aller et venir des usagers, in Actualités Sociales Hebdomadaires ; Janvier 2005 ; n°2390 ; p.31

[5] Rapport 2000 ANAES " Limiter les risques de contention physique de la personne âgée"

[6] H.A.S. : Haute Autorité de Santé (anciennement A.N.A.E.S.)

[7] Vieillir : une prise de risques ! Entre vulnérabilité et libertés, 66ème journée de gérontologie, mardi 23 octobre 2001, Privas, p. 64

[8] ANAES, Limiter les risques de contention physique chez la personne âgée, Octobre 2ooo, p. 12

[9] La contention : pourquoi faire et surtout ne pas faire, dans Soins gérontologie, n°41, mai/juin 2003, Paris, Masson, p. 42

[10] Vieillir : une prise de risques ! Entre vulnérabilité et libertés, 66ème journée de gérontologie, mardi 23 octobre 2001, Privas, p. 67

[11] Vieillir : une prise de risques ! Entre vulnérabilité et libertés, 66ème journée de gérontologie, mardi 23 octobre 2001, Privas, p. 63

[12] ANAES, Limiter les risques de contention physique chez la personne âgée, Octobre 2ooo, p. 13

[13] La contention : pourquoi faire et surtout ne pas faire, dans Soins gérontologie, n°41, mai/juin 2003, Paris, Masson, p. 44

[14] Source ANAES, Limiter les risques de contention physique chez la personne âgée, octobre 2000.