Le réseau, une réponse à la prise en charge spécifique des personnes âgées fragiles - Amadis, un réseau à St Etienne
Mis à jour (Jeudi 18 Juin 2009) Jeudi 14 Mai 2009
AMADIS, un réseau à Saint-Etienne destiné à favoriser le maintien à domicile des personnes âgées fragilisées.
Le réseau AMADIS (Avenir Maintien à Domicile Innovant Stéphanois) a été mis en place pour optimiser la prise en charge ambulatoire, les relations ville/structures de soins et la coordination sanitaire et sociale. Sa finalité : optimiser la prise en charge à domicile.
C’est l’O.S.P.A, l’Office Stéphanois des Personnes Agées, qui est à l’origine de la création de l’association. Les travaux ont débuté en 1996 à la suite des ordonnances Juppé, qui ont posé les bases légales des réseaux de santé. L’association a vu le jour en 2000, et son financement a été accordé le 23 décembre 2002. Le réseau s’adresse aux personnes âgées de 75 ans et plus, polypathologiques, en situation de dépendance et/ou de fragilité.
Comme le souligne M. DELHAYE, si les critères relatifs à l’âge et à la polypathologie sont clairs et faciles à apprécier, il n’en va pas de même pour le risque de dépendance. L’utilisation d’une grille pour évaluer la dépendance constate un niveau de dépendance déjà installée. C’est pourquoi la prise en compte de la notion de fragilité est fondamentale, car elle permet d’appréhender le risque de survenue de la dépendance et de la maladie.
Le réseau comprend bien un aspect sanitaire et un aspect social : parmi les 13 critères de fragilité sociale ou de santé, on trouve notamment le lien social, la iatrogénie (prise médicamenteuse), ou l’alimentation.
En intégrant le réseau, la personne âgée s’engage à écouter les conseils qui lui sont donnés sur sa santé, respecter les prescriptions, éviter le nomadisme médical.
De son côté, AMADIS s’engage vis-à-vis du patient à lui donner des informations cohérentes sur sa santé et à lui donner accès à son dossier.
Le réseau a permis à des gens ayant des pratiques très différentes de travailler ensemble : le secteur sanitaire (médecins et infirmiers libéraux, infirmiers de SSIAD, kinésithérapeutes, pharmaciens, médecins hospitaliers, etc.), le secteur social (Service social de la CRAM, de la ville, institutions médico-sociales etc.), les usagers (CODERPA, associations de malades, associations représentatives de retraités, etc.).
Un outil informatique auprès de chaque patient permet une information et une évaluation en temps réel. Il s’agit d’un outil partagé, dont l’accès est différencié (une partie ou la totalité du dossier) selon le praticien. Le réseau est géré par une cellule de régulation dont le rôle est d’assurer le développement du réseau et des services offerts aux différents acteurs (formation, référentiels, procédures, évaluation, soutien technique et administratif, gestion des fonds dérogatoires). Une telle cellule de coordination, avec un système informatique performant, a un coût réel, mais ce coût est compensé par les économies de santé à réaliser :
- Dans le court terme : hospitalisations moins fréquentes et moins longues, diminution des actes et de la consommation pharmaceutique, etc.
- Dans le moyen terme : éducation des patients, accentuation de la prévention, modification de la pratique professionnelle.
- Dans le long terme : réduction de moitié de la durée de la dépendance (du GIR 4 à 1), diminution de la période de grande dépendance (GIR 2 et 3).
Dans la pratique le réseau est limité à une file active de 250 patients. La thématique retenue pour expliciter le travail particulier de ce réseau de santé gérontologique et permettre ainsi de situer son action par rapport à d’autres coordination est la suivante « Retarder la survenue de la grande dépendance et traiter en priorité les cas complexes ».
Une convention a été signée entre le Conseil général de la Loire et le CLIC de St Etienne en vue de l’évaluation sociale mise en œuvre dans le réseau AMADIS. Cette coopération justifie l’obtention du label 3 par le CLIC.
Les CLIC et les réseaux de santé gérontologiques reposant sur des textes réglementaires de l’Etat, il a été possible de rassembler AMADIS et le CLIC dans un même local à proximité de l’O.S.P.A. Il est prévu que d’autres associations puissent y tenir permanence. Néanmoins, le fractionnement des financements et des pouvoirs peut être un frein à ce type d’initiative (difficulté de mener une action unifiante).
Anne PAREDES, chargée d'études au CRIAS