Le réseau, une réponse à la prise en charge spécifique des personnes âgées fragiles
Mis à jour (Jeudi 18 Juin 2009) Jeudi 14 Mai 2009
Publié dans IGR n° 90 Automne 2003
Qu’est-ce qu’un réseau ?
Le réseau peut être défini comme l’organisation coordonnée de personnes morales ou physiques visant à accroître la rationalité technique et économique d’un dispositif d’offre.
La notion de réseau couvre des réalités différentes. Cette diversité vient de ce que
l’idée de réseau de soins est déjà ancienne et a évolué : « Le réseau constitue à un moment donné, sur un territoire donné, la réponse organisée d’un ensemble de professionnels et/ou de structures à des problèmes de santé précis, prenant en compte les besoins des individus et les possibilités de la communauté. » Coordination nationale des réseaux.
Les réseaux sont notamment constitués de professionnels de santé libéraux, d’établissements de santé, de centres de santé, d’institutions sociales ou médico-sociales, d’organisations à vocation sanitaire ou sociale, de représentants des usagers. En 1996, 500 réseaux de santé étaient financés par l’Etat. En l’an 2000, on en totalisait 1.000, impliquant près de 20.000 professionnels de santé. On recense aujourd’hui plus de 1.000 réseaux : inter-établissements, par pathologie, par population, ville/ville, ville/hôpital.
On peut distinguer 4 grands groupes de réseaux :
Les réseaux financés par l’assurance maladie (réseaux Soubie). Réseaux expérimentaux centrés sur le soin et les pathologies spécifiques, ils font l’objet d’un agrément ministériel.
Les réseaux inter-établissements. Constitués entre établissements de santé, ils bénéficient d’une accréditation délivrée par l’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation). Leur mission est « d’assurer une meilleure orientation du patient, favoriser la coordination et la continuité des soins qui lui sont dispensés, et de promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité » (article L.712-3-2 du code de la santé publique).
Les réseaux ville-hôpital monothématiques. Constitués entre professionnels de ville et d’hôpital, ils ont été mis en place à l’origine pour la prise en charge des patients atteints d’infection à VIH et des toxicomanes. Ils concernent des pathologies diverses : hépatite C, cancer, maladies chroniques etc.
Les réseaux de santé de proximité. Regroupés autour de la population d’un quartier ou d’une ville, ces réseaux ont développé, parallèlement à la prise en charge médico-sociale des patients, une activité de santé publique ou de santé communautaire. Financés par l’Etat, ils associent professionnels de santé, du secteur social et des associations.
Les réseaux qui se mettent en place s’inscrivent dans le cadre d’une démarche volontariste reposant sur la liberté d’adhésion, d’entrée et de sortie des professionnels comme des patients. Le partage de l’information, la formation des acteurs, la prévention de la maladie ou de ses complications, l’éducation, la sensibilisation et l’information du public, font partie des missions du réseau. Le réseau fait appel aux outils modernes de communication, notamment grâce à internet.
Les réseaux, une réalité en regard de l’évolution de notre société et de son vieillissement
La pertinence des réseaux est liée à la nécessité de sortir du cloisonnement excessif du système de santé et de répondre aux besoins de prise charge pluridisciplinaire dans les pathologies chroniques invalidantes.
Progressivement, le concept de réseau va s’imposer. Les ordonnances d’avril 1996 prennent acte de l’insuffisance des prises en charge dans de nombreux domaines (dépendance, maladie chronique, prévention) et de la nécessité d’un décloisonnement du système de santé. Elles donnent une base légale aux réseaux.
Les réseaux sont présentés comme une réponse aux besoins de santé des patients qui demandent une prise en charge de qualité, plus globale.
Notre système de santé, en effet, est confronté à un certain nombre de limites et doit répondre à de nouvelles exigences. Le travail en réseau apparaît comme l’un des outils adaptés pour promouvoir la qualité des soins et développer des actions de prévention.
Entre 1996 et 2000, le débat entre « filières et réseaux » a fait rage. Désormais, on parle uniquement de réseaux de santé. Pour beaucoup, les réseaux sont les acteurs incontournables de la restructuration de l’offre de soins et ils préfigurent le mode de fonctionnement du système de santé de demain.
L’évolution récente de la législation est favorable aux réseaux de santé, notamment à travers deux textes complémentaires :
- la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, qui met en place dans l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM) une nouvelle enveloppe avec un fonds dédié au développement des réseaux au plan national et régional.
- la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002, qui donne pour la première fois, dans son article 84, une définition unique et légale des réseaux non de soin mais de santé.
Les missions du réseau sont définies :
favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires,
- assurer une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins,
- participer à des actions de santé publique,
- procéder à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.
Modalité de travail innovante, le réseau de santé s’impose de plus en plus comme une nécessité pour améliorer la qualité de prise en charge de certains patients.
Le réseau gérontologique trouve sa place en amont et en aval de l’hospitalisation et permet, dans certains cas, de l’éviter. Le plus souvent sollicité par le médecin généraliste, le réseau permet l’articulation (contractualisée) autour de la personne âgée fragile (et son entourage) de toutes les institutions et acteurs des champs d’intervention concernés : ville/hôpital, médical/paramédical, sanitaire/social, psychiatrie, associations d’aide et de soins aux personnes âgées, usagers et familles.
Ces réseaux de santé doivent au minimum s’articuler avec les CLIC. Le CLIC de niveau 3, qui prolonge le niveau 2 par les missions de mise en œuvre, de suivi et d’adaptation du plan d’aide personnalisé, peut être le support du réseau de santé.
Quels financements ?
Les réseaux de santé ne sont pas soumis à une procédure d’agrément, mais à des décisions de financement public, conditionnées par le respect des critères de qualité, d’organisation, de fonctionnement et d’évaluation fixés par décret. Une décision conjointe de l’ARH et de l’URCAM est nécessaire pour bénéficier de la dotation régionale de développement des réseaux.
Les réseaux de santé bénéficient de financements pluriannuels sur crédits de l’assurance maladie, subventions de l’Etat et des collectivités territoriales. Ils peuvent également prétendre au financement spécifique sur le fond d’aide à la qualité des soins de ville géré par l’assurance maladie.
La CRAM soutient la mise de place de réseaux gérontologiques répondant au cahier des charges défini par la CNAV.
« Le réseau gérontologique doit être appréhendé en tant qu’organisation sous-tendant des actions de coordination menées sur le terrain. Celui-ci est nécessairement tissé autour de la personne âgée et doit viser à une meilleure efficience des interventions et des services qui lui sont apportés pour concourir à son maintien à domicile. Il ne saurait être question d’un modèle-type de réseau qui, par nature, est multiforme et ne peut que correspondre à une réalité de fait impliquant des organisations différentes. » Circulaire CNAV du 6 avril 1993 n°38/93
Pour bénéficier de ce financement, 5 conditions doivent être remplies :
- une zone géographique d’activité : le bassin géographique, un ou plusieurs cantons couverts par des services de proximité et intégrant une structure d’accueil.
- une instance de diagnostic et d’orientation : la consultation de régulation gériatrique. Cette équipe gériatrique pluridisciplinaire (gériatre, assistante sociale, et éventuellement psychologue, praticiens paramédicaux) est à même de porter un diagnostic médico-social, de proposer un choix de solutions et d’engager les démarches nécessaires auprès des intervenants et si besoin l’attribution des aides au maintien ou retour à domicile.
- un établissement ou service agissant en tant que pivot du système.
- un dispositif de coordination technique centrée sur la personne âgée, prenant en compte l’ensemble des intervenants pouvant apporter une aide directe ou indirecte
- une procédure d’évaluation : appréciation qualitative et quantitative de la valeur du réseau.
En Rhône-Alpes, une structure a été créée, CAP Réseau (contact : CRAM 04.72.91.91.91) qui permet de solliciter des moyens de l’ARH et de l’URCAM.
Les réseaux de santé : textes de référence
Loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002 (article 36), codifiée aux articles L. 162-43 à L. 162-46 du code de la sécurité sociale.
Décret n° 2002-1298 du 25 octobre 2002 relatif au financement des réseaux.
Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (article 84), codifiée aux articles L. 6321-1 et L. 6321-2 du code de la santé publique.
Décret à paraître relatif aux critères de qualité, d’organisation et de fonctionnement ainsi que d’évaluation des réseaux.
Arrêté du 30 avril 2002 portant détermination de la dotation nationale de développement des réseaux pour 2002.
AMADIS, un réseau à Saint-Etienne destiné à favoriser le maintien à domicile des personnes âgées fragilisées.
Le réseau AMADIS (Avenir Maintien à Domicile Innovant Stéphanois) a été mis en place pour optimiser la prise en charge ambulatoire, les relations ville/structures de soins et la coordination sanitaire et sociale. Sa finalité : optimiser la prise en charge à domicile.
C’est l’O.S.P.A, l’Office Stéphanois des Personnes Agées, qui est à l’origine de la création de l’association. Les travaux ont débuté en 1996 à la suite des ordonnances Juppé, qui ont posé les bases légales des réseaux de santé. L’association a vu le jour en 2000, et son financement a été accordé le 23 décembre 2002. Le réseau s’adresse aux personnes âgées de 75 ans et plus, polypathologiques, en situation de dépendance et/ou de fragilité.
Comme le souligne M. DELHAYE, si les critères relatifs à l’âge et à la polypathologie sont clairs et faciles à apprécier, il n’en va pas de même pour le risque de dépendance. L’utilisation d’une grille pour évaluer la dépendance constate un niveau de dépendance déjà installée. C’est pourquoi la prise en compte de la notion de fragilité est fondamentale, car elle permet d’appréhender le risque de survenue de la dépendance et de la maladie.
Le réseau comprend bien un aspect sanitaire et un aspect social : parmi les 13 critères de fragilité sociale ou de santé, on trouve notamment le lien social, la iatrogénie (prise médicamenteuse), ou l’alimentation.
En intégrant le réseau, la personne âgée s’engage à écouter les conseils qui lui sont donnés sur sa santé, respecter les prescriptions, éviter le nomadisme médical.
De son côté, AMADIS s’engage vis-à-vis du patient à lui donner des informations cohérentes sur sa santé et à lui donner accès à son dossier.
Le réseau a permis à des gens ayant des pratiques très différentes de travailler ensemble : le secteur sanitaire (médecins et infirmiers libéraux, infirmiers de SSIAD, kinésithérapeutes, pharmaciens, médecins hospitaliers, etc.), le secteur social (Service social de la CRAM, de la ville, institutions médico-sociales etc.), les usagers (CODERPA, associations de malades, associations représentatives de retraités, etc.).
Un outil informatique auprès de chaque patient permet une information et une évaluation en temps réel. Il s’agit d’un outil partagé, dont l’accès est différencié (une partie ou la totalité du dossier) selon le praticien. Le réseau est géré par une cellule de régulation dont le rôle est d’assurer le développement du réseau et des services offerts aux différents acteurs (formation, référentiels, procédures, évaluation, soutien technique et administratif, gestion des fonds dérogatoires). Une telle cellule de coordination, avec un système informatique performant, a un coût réel, mais ce coût est compensé par les économies de santé à réaliser :
- Dans le court terme : hospitalisations moins fréquentes et moins longues, diminution des actes et de la consommation pharmaceutique, etc.
- Dans le moyen terme : éducation des patients, accentuation de la prévention, modification de la pratique professionnelle.
- Dans le long terme : réduction de moitié de la durée de la dépendance (du GIR 4 à 1), diminution de la période de grande dépendance (GIR 2 et 3).
Dans la pratique le réseau est limité à une file active de 250 patients. La thématique retenue pour expliciter le travail particulier de ce réseau de santé gérontologique et permettre ainsi de situer son action par rapport à d’autres coordination est la suivante « Retarder la survenue de la grande dépendance et traiter en priorité les cas complexes ».
Une convention a été signée entre le Conseil général de la Loire et le CLIC de St Etienne en vue de l’évaluation sociale mise en œuvre dans le réseau AMADIS. Cette coopération justifie l’obtention du label 3 par le CLIC.
Les CLIC et les réseaux de santé gérontologiques reposant sur des textes réglementaires de l’Etat, il a été possible de rassembler AMADIS et le CLIC dans un même local à proximité de l’O.S.P.A. Il est prévu que d’autres associations puissent y tenir permanence. Néanmoins, le fractionnement des financements et des pouvoirs peut être un frein à ce type d’initiative (difficulté de mener une action unifiante).
Anne PAREDES, chargée d'études au CRIAS