VIEILLISSEMENT ET FONCTIONS VISUELLES
Mis à jour (Lundi 24 Août 2009) Lundi 24 Août 2009
Notes inspirées d'un entretien qui nous a été aimablement accordé par le Docteur Françoise Koenig, ophtalmologue à Lyon, particulièrement concernée par les problèmes de vue des personnes âgées. Le Docteur Françoise Koenig est également porteuse d'un projet de Centre de Rééducation de Basse Vision.
Le déclin de la vision au fil de l'âge est inévitable. Dès l'enfance, la capacité d'accommodation diminue d'année en année. La baisse d'acuité de nos yeux est d'autant plus rapide que nos modes de vie et nos activités exigent beaucoup d'eux. S'il est important de surveiller sa vision tout au long de l'existence, cela devient une nécessité impérative à partir de la cinquantaine, quand nous guettent les principales affections cécitantes de la vieillesse : glaucome, dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), cataracte et rétinopathie diabétique.
La rétinopathie diabétique est une complication de diabète. En équilibrant la glycémie du patient, en évitant le surpoids, et avec l'adoption d'une bonne hygiène de vie, on peut en freiner l'évolution. Il existe aussi des traitements médicaux ou chirurgicaux (laser) qui évitent la cécité totale. On a peu de chiffres actuellement sur les cécités diabétiques. Il y aurait environ 5 ou 10 nouveaux cas par an en France.
La cataracte s'opère désormais de façon courante et ne constitue donc plus dans les pays développés une cause majeure de cécité. On opère environ 500.000 cataractes chaque année en France.
La DMLA et le glaucome restent les deux handicaps visuels , majeurs, de la vieillesse.
Le glaucome
Il s'agit d'une atteinte dégénérative des fibres optiques. Une pression oculaire trop élevée entraîne une destruction inéluctable du nerf optique jusqu'à une cécité totale. C'est le handicap visuel le plus lourd. On compte environ 200.000 cas avérés, plus d'un million de personnes seraient concernées en France.
C'est une affection d'autant plus dangereuse qu'elle est silencieuse, sans aucun symptôme. Quand on consulte en cas de troubles, il est déjà trop tard , d'où la nécessité absolue, à partir de 50 ans, du dépistage systématique d'une hypertension intraoculaire, à pratiquer impérativement tous les deux ans à partir de 60 ans.
Il n'y a pas de traitement standard. Les collyres sont le plus souvent prescrits en première intention. On fait intervenir ensuite le laser et la chirurgie. A part l'âge, peut-être l'hérédité ou une hypertension artérielle, on ne connaît pas les facteurs déclenchants du glaucome.
La dégénérescence maculaire
liée à l'âge (DMLA)
C'est, en France, la première cause de malvoyance après 50 ans. On comptait 1.200.000 cas en 1997. Avec l'augmentation de notre espérance de vie, on prévoit une multiplication par trois de ce chiffre d'ici 25 ans. Et il semblerait, ces dernières années que l'on diagnostique des DMLA sur des sujets de plus en plus jeunes. C'est donc un véritable problème de santé publique qui se fait jour.
La macula est une petite zone du centre de la rétine d'importance capitale puisque c'est elle qui transmet au cerveau 90% de ce que nous voyons. La DMLA est un vieillissement anormal de la macula. C'est une affection particulièrement frustrante pour celui qui en souffre : il n'est certes pas complètement aveugle et peut se déplacer mais il ne reconnaît pas les visages amis rencontrés, il ne peut plus lire ni écrire ni regarder la télévision ni conduire sa voiture... Chacun doit s'inquiéter dès qu'il s'aperçoit d'une baisse de vision et surtout s'il a l'impression que les lignes droites ondulent ou se déforment.
Pour bien surveiller ses yeux, fermer un oeil et fixer un point dessiné au centre d'une grille, les lignes voisines du point central ne doivent pas être déformées.
Procéder de même avec le second oeil. Si on constate une déformation des lignes droites, consulter en urgence un ophtalmologue
Après les stades débutants de la maladie, la DMLA apparaît sous deux formes, soit la forme sèche (ou atrophique) soit la forme humide (ou néovasculaire ou disciforme).
DMLA atrophique
Il n'existe pas de solution pour remplacer les cellules endommagées. L'évolution est lente mais inexorable (sur dix années). Il n'existe pas de traitement. Pour la freiner, on peut envisager une vitaminothérapie A et C ou l'administration de précurseurs du pigment maculaire (lutéine et zéaxanthine). Ces molécules anti-oxydantes pourraient remplacer le bêta carotène. C'est l'objet d'une étude qui a été conduite aux États Unis.
DMLA néovasculaire
C'est un cas d'urgence : la vision est en perdition. Les cellules visuelles sont désorganisées par des vaisseaux anormaux sous la rétine. L'évolution est plus brutale et plus rapide que dans la forme atrophique mais des traitements existent :
Arsenal thérapeutique
Le laser simple
Une technique qui existe depuis 25 ans, qui, dans les bons cas, peut permettre de nouveau la lecture avec un équipement optique adapté, après rééducation.
Thérapie photodynamique (PDT)
On injecte dans une veine du bras, une molécule sensible à la lumière (Visudyne), Après 15 minutes, le produit se concentre dans les structures vasculaires anormales de la DMLA. Le médecin utilise ensuite un laser très doux sur la zone malade pour activer une réaction photochimique au niveau de l'endothélium des néovaisseaux qui disparaîtront après occlusion. Le patient devra porter des lunettes noires pendant 48 heures, se protéger la peau et les yeux des fortes lumières et se faire contrôler après trois mois. On stabilise ainsi une vision en perdition de 1 à 2/10ème jusqu'à 6 à 8/10ème. En moyenne, un traitement par an permet de stabiliser la vision. Les retraitements sont nécessaires quand la vision est de nouveau déformée.
Traitements du futur
MACUGEN est le premier médicament ophtalmique d'une nouvelle classe appelée inhibiteurs du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire ou anti-VEGF. Il est indiqué pour réduire la progression de la DMLA de type humide. Il inhibe un signal clé qui provoque la croissance et la rupture de vaisseaux sanguins anormaux et stoppe ainsi l'épanchement de liquide et de sang qui détériore la vision. Macugen est commercialisé aux États Unis et au Canada par le laboratoire Pfizer.
LUCENTIS est un fragment d'anticorps humanisé, mis au point conjointement par Genentech et l'unité d'affaires Novartis Ophthalmics, conçu pour se lier au facteur de croissance vasculaire endothélial A, une protéine qui joue un rôle primordial dans la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, et bloquer ainsi son action. Lucentis empêche la croissance et la perméabilité de nouveaux vaisseaux sanguins pouvant entraîner la progression de la DMLA exsudative et la perte de la vue. Le nouveau médicament satisfait au critère d'efficacité principal d'une étude clinique de phase III, à savoir la conservation de la vision chez les patients atteints de la forme exsudative de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) et sera prochainement mis sur le marché.
RETAANE est un corticoïde qu'on délivre derrière l'oeil à l'aide d'une canule souple. Deux essais sont en cours, aux États Unis et en Europe.
Pistes de recherche de nouvelles techniques chirurgicales
Greffes de cellules rétiniennes qui pourraient être tentées dans la forme atrophique de la maladie,
Implant d'une rétine artificielle.
Les causes de la DMLA
Elles semblent multiples et incertaines. Le vieillissement et l'hérédité sont sans doute les deux facteurs de risque les plus importants. Deux théories cohabitent : une théorie vasculaire et une théorie qui accuse la toxicité de la lumière : l'inflammation chronique de la vision serait causée par les longueurs d'ondes toxiques de la lumière (naturelle ou non) ou lumière bleue. Les modifications des habitudes alimentaires et de vie (en particulier le tabagisme) interviennent également beaucoup dans l'augmentation de cette pathologie. Selon une toute récente étude, la bactérie Chlamydia pneumoniae, responsable d'affections respiratoires et associée à certains processus inflammatoires chroniques, pourrait jouer un rôle dans la progression de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) de type humide. Selon les chercheurs, les patients DMLA présentant une mutation de ce gène pourraient être particulièrement sensibles aux effets d'une infection bactérienne chronique ; de son côté, C. pneumoniae accélérerait le processus d'inflammation - et donc la progression de la maladie - chez ces mêmes patients. Les deux équipes à l'origine de ces avancées travaillent actuellement ensemble pour vérifier cette hypothèse, réfléchir à l'élaboration d'une stratégie de dépistage des personnes à risques et envisager l'intérêt d'une éventuelle antibiothérapie dans le cadre de la DMLA.
Il semble enfin que l'incidence de la DMLA augmente après l'opération de la cataracte.
D'autres circonstances augmentent les risques, telles que l'exposition prolongée au soleil, le tabagisme, la faible présence de minéraux et de vitamines (A, C et E). Notre alimentation moderne carencée serait en cause. Une étude américaine récente a démontré un effet bénéfique quoique modeste d'une supplémentation combinée de vitamines (bêta carotène, vitamines C et E) et minéraux (sélénium, zinc). Une telle combinaison pourrait diminuer les risques de perte d'acuité visuelle et réduire la progression de la maladie.
En conclusion, il est surtout nécessaire d'insister sur l'importance du dépistage régulier. Une prévention bien conduite dans la forme néovasculaire de la DMLA devrait au moins empêcher l'atteinte du deuxième oeil.
Anne-Marie ODILLON